Thuốc điều trị ngoài danh mục BHYT có được chi trả không?

I. Bảng tra cứu nhanh

Điểm mấu chốt: quỹ BHYT chỉ xem xét thanh toán trực tiếp khi thuốc thuộc danh mục BHYT và người bệnh đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định hiện hành.

II. Khi nào được xem xét thanh toán trực tiếp?

1. Điều kiện cốt lõi

• Thuốc người bệnh mua bên ngoài phải thuộc danh mục BHYT.
• Cơ sở khám chữa bệnh không có thuốc tại thời điểm kê đơn.
• Lý do không có thuốc: cơ sở đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã phê duyệt hoặc do lý do khách quan khác.
• Có giấy xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh về việc không cung cấp được thuốc.
• Người bệnh nộp đủ hồ sơ theo quy định.
• Ngoài ra, cần đáp ứng điều kiện chặt hơn: không có thuốc thay thế phù hợp và không thể xử lý bằng phương án chuyên môn khác, kể cả chuyển người bệnh (nếu thuộc trường hợp áp dụng).

2. Mức thanh toán và thời hạn giải quyết

Ví dụ thực tế: Một người bệnh có thẻ BHYT được bác sĩ kê thuốc thuộc danh mục BHYT, nhưng bệnh viện không cấp được thuốc tại thời điểm đó. Nếu người bệnh tự mua bên ngoài và có đủ đơn thuốc, hóa đơn, giấy xác nhận của bệnh viện cùng các giấy tờ theo quy định, hồ sơ mới có cơ sở để được xem xét thanh toán trực tiếp. Ngược lại, nếu thuốc đó vốn không nằm trong danh mục BHYT thì dù có đủ hóa đơn, BHYT cũng không chi trả.

III. Hồ sơ người bệnh thường thiếu

• Đơn thuốc.
• Hóa đơn mua thuốc.
• Giấy xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh về việc không cung cấp được thuốc.
• Các giấy tờ khác theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Lưu ý quan trọng: Hồ sơ thanh toán trực tiếp hiện thực hiện theo quy định chung, không có biểu mẫu riêng mới chỉ dành cho thuốc theo Thông tư 22/2024/TT-BYT. Thực tế, hồ sơ bị chậm thường không phải do đơn thuốc hay hóa đơn, mà do giấy xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh hoặc chứng từ chưa khớp với nội dung kê đơn.

IV. Danh mục thuốc BHYT đang áp dụng

• Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT đang áp dụng theo Thông tư 20/2022/TT-BYT.
• Danh mục này ghi theo hoạt chất, không giới hạn theo tên thương mại.
• Thuốc y học cổ truyền và thuốc hiếm có quy định, danh mục riêng.
• Thông tin dự kiến bổ sung thuốc trong thời gian tới không làm thay đổi kết luận hiện hành: thuốc ngoài danh mục hiện tại không được quỹ BHYT chi trả.

Nếu bạn đang tự kiểm tra khả năng được BHYT thanh toán, cách nhanh nhất là đối chiếu hai việc: thuốc có nằm trong danh mục BHYT hay không và có đủ điều kiện thanh toán trực tiếp hay không. Chỉ cần lệch một trong hai bước này thì hồ sơ rất dễ bị từ chối.